Скачать можно по ссылке ниже.
Приложение № 3
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство, замене иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 11.06.2020 № 417
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАМЕНЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
Регистрационный номер |
|
|
место для фото |
|
(заполняется уполномоченным должностным лицом) |
|
|
||||||||||||||
Вид на жительство серия |
|
№ |
|
|
|
||||||||||||
выдан « |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
||||||||||
Начальник |
|
|
|
||||||||||||||
|
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
|
М.П. |
||||||||||||
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
||||||||||
|
|
||||||||||||||||
Прошу заменить вид на жительство: |
|
|
|
|
|
мне; |
|
лицу, над которым установлена моя опека (попечительство); |
|
|
|
|
|
|
моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку; |
|
лицу, находящемуся на государственном обеспечении; |
по причине:
|
достижения возраста: |
|
четырнадцати лет; |
|
двадцати лет; |
|
сорока пяти лет; |
|
изменения в установленном порядке: |
|
фамилии; |
|
имени; |
|
сведений о дате (числе, месяце, годе) рождения; |
|
сведений о месте рождения; |
|
гражданской принадлежности; |
|
изменение пола; |
|
непригодности вида на жительство для дальнейшего использования вследствие: |
|
износа; |
|
повреждения; |
|
других причин; |
|
обнаружения неточности или ошибки в произведенных в виде на жительство в записях о фамилии, об имени, |
|
|
|
Сведения об имеющемся виде на жительство:
Серия |
|
Номер |
|
Срок действия |
с |
|
по |
|
|
Орган, |
|
||||||||
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: |
||||||||||
Фамилия (рус.) |
|
|||||||||
Фамилия (лат.) |
|
|||||||||
Имя (имена) (рус.) |
|
|||||||||
Имя (имена) (лат.) |
|
|||||||||
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.) |
|
|||||||||
|
||||||||||
Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? |
|
Да |
|
Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные: |
||||||
|
||||||||||
Фамилия |
|
|||||||||
Имя |
|
|||||||||
Отчество |
|
|||||||||
Причина |
|
Дата |
|
|||||||
|
||||||||||
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на |
|
л. |
||||||||
|
||||||||||
2. Дата рождения |
|
Страна рождения |
|
|||||||
Место |
|
|||||||||
Страница 2 из 3 заявления о замене вида на жительство
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)? |
|||||||||||||||||||||||||||
Государство |
|
||||||||||||||||||||||||||
Основание приобретения |
|
Дата |
|
||||||||||||||||||||||||
Место |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Дата утраты |
|
Основание утраты: |
||||||||||||||||||||||||
|
|
Является лицом без гражданства |
|||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
4. Пол |
|
|
Мужской |
|
Женский |
5. Документ, удостоверяющий личность: |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
Серия |
|
Номер |
|
Дата |
|
||||||||||||||||||||||
Орган, |
|
||||||||||||||||||||||||||
6. Адрес места жительства (пребывания) |
Индекс |
|
|||||||||||||||||||||||||
Субъект |
|
||||||||||||||||||||||||||
Район |
|
||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт |
|
||||||||||||||||||||||||||
Улица |
|
||||||||||||||||||||||||||
Дом |
|
Корпус |
|
Строение |
|
Квартира |
|
||||||||||||||||||||
Телефон |
|
Адрес |
|
||||||||||||||||||||||||
Подпись лица, в отношении которого |
|
Сведения о законном представителе:
7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: |
|||||||||
Фамилия (рус.) |
|
||||||||
Фамилия (лат.) |
|
||||||||
Имя (имена) (рус.) |
|
||||||||
Имя (имена) (лат.) |
|
||||||||
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.) |
|
||||||||
|
|||||||||
Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? |
|
Да |
|
Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные: |
|||||
|
|||||||||
Фамилия |
|
||||||||
Имя |
|
||||||||
Отчество |
|
||||||||
Причина |
|
Дата |
|
||||||
|
|||||||||
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на |
|
л. |
|||||||
|
|||||||||
Страница 3 из 3 заявления о замене вида на жительство
8. Дата рождения |
|
Страна рождения |
|
||||||||||||||||||||||||||||
Место |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)? |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Государство |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Являюсь лицом без гражданства |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
10. Пол |
|
|
Мужской |
|
Женский |
11. Документ, удостоверяющий личность: |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Серия |
|
Номер |
|
Дата |
|
||||||||||||||||||||||||||
Орган, |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть): |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
имею |
|
не имею |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Серия |
|
Номер |
|
Дата |
|
||||||||||||||||||||||||||
13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть): |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
имею |
|
не имею |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Серия |
|
Номер |
|
Дата |
|
||||||||||||||||||||||||||
14. Адрес места жительства (пребывания) |
Индекс |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
Субъект |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Район |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Улица |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Дом |
|
Корпус |
|
Строение |
|
Квартира |
|
||||||||||||||||||||||||
Телефон |
|
Адрес |
|
||||||||||||||||||||||||||||
Вместе с заявлением представляю следующие документы: |
|
С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального закона
от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», ознакомлен(а).
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен(на).
|
|
Подпись законного представителя (проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
|||||||
Дата подачи заявления |
« |
|
» |
|
20 |
|
г. |
|
|
|
|
|
|||||||
(проставляется законным представителем в присутствии |
|
||||||||
Заполняется уполномоченным должностным лицом
Заявление принято к рассмотрению « |
|
» |
|
20 |
|
г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |