Форма заявления (прил.№ 5) ч.2 ст.19 - Право и Статус юридические услуги

Скачать можно по ссылке ниже.

Скачать файл

Приложение № 5
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации

(в ред. Указов Президента РФ
от 31.12.2003 № 1545, от 07.12.2012 № 1608,
от 28.12.2013 № 964, от 03.09.2017 № 410)

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место

для

фотографии [1]

М.П.[2]

ЗАЯВЛЕНИЕ [3]

Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в упрощенном порядке.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)





Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, место жительства, гражданство, если имеет гражданство Российской Федерации, то указать, сохраняет ли его)

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Пол

(мужской, женский)

4. Семейное положение

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

5. Национальность

(указывается по желанию)

6. Вероисповедание

(указывается по желанию)

7. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

(наименование образовательной организации, где и когда окончена,

номер диплома, дата и место выдачи)

8. Ученая степень, ученое звание

(номер диплома, дата и место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние пять лет

Дата (месяц и год)		Место работы и должность	Адрес места работы
приема	увольнения	Место работы и должность	Адрес места работы

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации

(да, нет)

11. Отношение к воинской обязанности

(военнообязанный, невоеннообязанный,

если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу

(да, нет)

Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда

(да, нет)

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства)

(если да, указать, какое, когда и на каком основании приобретено,

документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного гражданства – подтверждение

возможности его приобретения)

14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно

(если да, указать, по какому адресу

были зарегистрированы, когда, куда и по какому документу выехали из России)

15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)

16. Адрес места жительства, телефон

17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.


(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

Заявление принято к рассмотрению			на основании
		(дата)			(статья, часть, пункт)
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю.[4]

	(должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического представительства

	или консульского учреждения Российской Федерации)

				(подпись должностного лица)
М.П.[5]

[1] К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.

[2] Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

[3] Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

[4] В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

[5] Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.