Форма заявления (прил.№ 4) ч.1ст.19 - Право и Статус юридические услуги

Скачать можно по ссылке ниже.

Приложение № 4
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации

(в ред. Указов Президента РФ
от 31.12.2003 № 1545, от 27.07.2007 № 993,
от 07.12.2012 № 1608, от 28.12.2013 № 964,
от 04.08.2016 № 395, от 03.09.2017 № 410)

(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

(заполняется должностным лицом)

Место

для

фотографии [1]

М.П.[2]

ЗАЯВЛЕНИЕ [3]

Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в общем порядке.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) [4]





Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, место жительства, гражданство, если имеет гражданство Российской Федерации, то указать, сохраняет ли его)

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Пол

(мужской, женский)

4. Семейное положение

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

5. Национальность

(указывается по желанию)

6. Вероисповедание

(указывается по желанию)

7. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

(наименование образовательной организации, где и когда окончена,

дата и место выдачи)

8. Ученая степень, ученое звание

(номер диплома, дата и место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[5]

Дата (месяц и год)		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)

(да, нет)

11. Отношение к воинской обязанности

(военнообязанный, невоеннообязанный,

если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу

(да, нет)

Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда

(да, нет)

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства) или возможность его (их) приобретения

(если да, указать, какое, когда и на каком основании приобретено,

документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного гражданства – подтверждение

возможности его приобретения)

14. Адрес места жительства, телефон

15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.


(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

Заявление принято к рассмотрению					на основании
				(дата)			(статья, часть, пункт)
Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю [6].

	(специальное звание, должность, фамилия, инициалы должностного лица

	территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, принявшего документы)

						(подпись должностного лица)
Начальник
		(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

	(специальное звание)		(подпись)			(фамилия, инициалы)
М.П.[7]

[1] К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.

[2] Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

[3] Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

[4] Если супруги одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.

[5] При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.

Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.

В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.

Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.

[6] В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

[7] Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.